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L’Anesthésie Loco-Régionale en Période COVID-19 : interets et specificités

L’anesthésie locorégionale écho-guidée en période COVID-19 : intérêts et spécificités

Dr Bouarroudj Noreddine Clinique Maissalyne Constantine Algérie

Cette conférence a été présentée le 17.05.2020 lors du troisième forum Afrique COVID 19: la préparation et la réponse à la pandémie de COVID 19 dans les pays Africains.

Pratique quotidienne bouleversée

De l’avis general , le COVID a boulversé le monde , le monde médical n’échappe pas à cette règle particulièrement les médecins anesthésistes réanimateurs qui se trouvent comme acteurs indefectibles lors de cette pandémie .Leur pratique quotidinne s’en est trouvé completement boulversée .En fait la réalisation par les medecins anesthésistes réanimateurs de l’intubation les  expose  à des risques qui sont 6.6 fois plus que les autres praticiens qui n’y  sont pas exposés .Nous avons assisté ces derniers mois à une mobilisation sans précédent des sociétés savantes qui se sont attelés à publier  des textes , des recommandations pour la pratique concernant le COVID – 19 .
Ainsi les deux principales sociétés savantes spécialisées en Anesthésie Régionale en l’occurrence the American Society of Regional Anesthesia and pain medicine (ASRA) and European Society of Regional Anesthesia ans pain therapy (ESRA) ont publié le 31 Mars 2020 un document conjoint : il s’agit de recommandations pour la pratique concernant les blocs périphériques ainsi que la rachianesthésie et la péridurale en période de COVID – 19 .
En fait l’une des premières recommandations et principales recommandations :
-l’anesthésie locorégionale doit être préférée à l’anesthésie générale.
-Il est recommandé en fait d’utiliser une méthode de guidage échographique pour les blocs nerveux périphériques
et pour l’échorepérage.

Avantages de l’anesthésie locorégionale spécifiques au COVID-19

Les avantages de l’anesthésie locorégionale sont multiples et peuvent être spécifiques et non spécifiques au COVID – 19. Ceci par diminution :
-De la ventilation mécanique et des complications de celle-ci.
-Du temps d’hospitalisation en soins intensifs et urgence.
-Du temps de transit en unité de soins post interventionnels
-Du nombre du personnel soignant.
-Eviter l’accès ainsi que la manipulation des voies aériennes supérieures et donc éviter toute technique génératrice d’aérosols.
– Le risque respiratoire chez des patients au poumon infiltré.
– Les effets néfastes de l’anesthésie générale tels que nausées vomissements hypoxie etc.
– Eviter d’exposer les patients chez lesquels l’anesthésie générale peut être particulièrement dangereuse.
-Limiter l’exposition du personnel de santé au COVID-19.
-Eviter le risque des complications post opératoires
-Limiter l’utilisation d’oxygène  de produits et gaz anesthésiques en salle d’opération.
Cet autre aspect de la pandémie est la demande sans précédent en oxygéne et en médicaments anesthésiques pour les soins intensifs qui a réduit l’offre des médicaments pour l’anesthésie générale .
Le collège royal des anesthésistes du Royaume-Uni a suggéré l’anesthésie locorégionale comme solution à ces problèmes .

Avantages de L’ALR indépendamment du COVID-19

-Diminution de la douleur et des besoins en opiacés ainsi que les effets secondaires des opiacés.
-Améliorer la récupération et limiter certaines complications courantes de l’opération, comme les
nausées, les vomissements et l’iléus.
-Diminution des dysfonctions cognitives.

Conduite de l’anesthésie locorégionale Echo-guidée

Nous aurons en face soit à des malades COVID 19 négatifs et la conduite sera donc d’une ALR avec les protocoles habituels ou en face d’un patient COVID – 19 positif.
COVID-19 Négatif ?
COVID-19 Positif ?

ALR avec protocole habituel
En fait ce qu’il faut savoir, dans la pratique courante , on peut avoir un patient COVID – 19 négatif , positf ou un cas suspect .

-COVID-19 négatif / COVID-19 positif Ou cas suspect ?
-Ce qu’il faut savoir est que si la propagation communautaire de COVID-19 est importante, tous les cas peuvent être présumés COVID-19 positif.

ALR chez un COVID +

Prévention péri-opératoire de la transmission de COVID-19
La première des choses à faire est de prévenir la transmission de COVID – 19.L’Anesthesia Patient Safety Foundation a publié différentes recommandations concernant cette prévention péri-opératoire de la transmission de COVID – 19 :
– Décontamination préopératoire des malades.
– Désigner les zones aseptiques.
– Solution hydro alcoolique coté de la potence gauche.
– A droite panier métallique avec sachet fermé.
– KT sans aiguille à système clos désinfectable
– Double gant à l’induction.
– Nettoyage après induction selon protocole.
– Surveiller la transmission des agents ESKAPE.

1- Hygiène des mains :
– Lavage fréquent des mains (savon et eau (pendent 20 secondes))
-Solution hydro-alcoolique lorsque les mains ne sont pas visiblement sales.
-Doubler les gants.
2- Protection personnelle (Equipement de protection individuelle) :
Il ne faut jamais oublier que la protection personnelle du praticien doit être sa priorité +++.
a- Protection individuelle :
-N’oubliez pas que la protection personnelle est la priorité.
-Pratiquer une hygiène des mains appropriée avant et après toutes les procédures.
-Portez un masque N95 ou FPP 2 testé, un protecteur facial (une visiere), une casaque et des gants.
-Après avoir retiré l’équipement de protection, évitez de toucher les cheveux ou le visage avant de
vous laver les mains.
-Respecter l’hygiène des mains avant et après toutes les procédures.
-Tout malade doit porter un masque facial.
-Eviter l’oxygène à haut débit à l’aide de lunettes nasales.
-Si le patient a besoin d’oxygène, un masque à oxygène doit être préféré aux lunettes.
-Le débit d’oxygène doit être réglé au minimum nécessaire pour maintenir une saturation en
oxygène optimal, afin de réduire le risque d’aérosolisation.
b- Mettre et enlever un équipement de protection individuelle :
C’est au cours de la mise des équipements de protection individuelle ou quand on les enlève qu’ il y’a des auto-contaminations, les praticiens s’auto-contaminent.
Donc il vaut mieux connaitre toutes les étapes.
1.Mettre un équipement de protection individuelle :
2.Lavage des mains.
3.Mettre une casaque.
4.Mettre un masque facial N95
5.Se protéger les yeux avec des lunettes .
6.Mettre les gants.
7.Enlever un équipement de protection individuelle :
8.Enlever les gants.
9.Enlever la casaque.
10.Se laver les mains.
11.Enlever les lunettes de protection.
12.Se laver les mains.
13.Enlever le masque.
14.Se laver les mains.

Ce qu’il faut retenir c’est :
-Prendre son temps du début à la fin.
-Il faut mettre et enlever les équipements en présence d’un observateur+++.
-Il est recommandé de faire des simulations +++ afin de s’entrainer à mettre et à
enlever les équipements de protection individuelle .

3- Protection du malade :

a- Organisation de l’asepsie et de l’organisation au bloc opératoire :
-Améliorer l’organisation et augmenter la fréquence et la qualité du nettoyage.
-Désigner et entretenir des zones propres et septiques
-Désigner des circuits COVID+
-Protection des équipements (échographes et moniteurs…) par des housses en
plastique.
-Stérilisation des équipements : tous les équipements doivent être décontaminés et
désinfectés conformément aux règles de bonne pratique hospitalières.
b- Décontamination des malades : c’est l’une des recommandations avec l’utilisation de la Betadine iodée en spray nasal et en bain de bouche durant le COVID – 19 .
En fait il est recommandé de faire cette décontamination nasale et oropharyngée pour les malades, mais aussi le personnel soignant.
Cela permettra de décontaminer les malades COVID PLUS

 

Protocole Betadine iodée en spray nasal et en bain de bouche durant le COVID – 19:

         COVID-19 décontamination nasale et oropharyngée des malades et du personnel soignant
Pour tous les patients et professionnels de santé : la solution de bétadine à 0.5% est administrée à une dose de 0.3ml dans chaque narine, de préférence à l’aide d’un atomiseur (2 pulvérisations pour appareil moyen) ou le cas échéant à l’aide d’une seringue. La narine controlatérale est occluse et le receveur, s’il est conscient, inhale lentement pendant l’atomisation/l’instillation. Cela donnera une dose totale de 0.33 mg d’iode. Ensuite : 9ml de la solution à 0.5 % sont introduits dans la cavité buccale et utilisés comme bain de bouche. On veille à ce que la solution soit répartie dans la cavité buccale pendant 30 secondes, puis doucement gargarisée ou maintenue à l’arrière de la gorge pendant 30 secondes supplémentaires avant de cracher. Il est supposé qu’au plus 2 ml de la solution seront retenus et absorbés, donnant une dose totale maximale prévue de 1.1mg d’iode. Si un atomiseur à pompe nasale est utilisé, le volume peut être réduit à 0.6ml (4 pulvérisations) ce qui donne 0.33 mg d’iode.

4- Gestion du bloc opératoire en période de crise COVID-19 :

Actuellement il est recommandé :
-Que le roulement du personnel soit relativement long exemple de 12 heures , cela permettra d’économiser les équipements de protection individuelle.
-Phase I du réveil en salle opératoire : il faut faire sortir le malade juste après l’écho- guidage et après l’intervention dans les services dédiés au COVID – 19
-Stérilisation multimodale (UV-C) après chaque malade.

– Eviter au maximum la conversion en AG :Les conversions en anesthésie générale entrainent un risque accru d’aérosolisation.Ce qui est recommandé, si la probabilité de conversion est grande, il faut d’emblée faire une anesthésie générale.
Mettre l’action sur la communication entre chirurgien et médecin anesthésiste réanimateur.
Conversion en AG risque accru d’aérosolisation Si probabilité de conversion d’emblée AG
Intérêt de la communication chirurgien et MAR ++++++

ECHOGRAPHIE DANS LES ANESTHESIES MEDULLAIRES

L’utilisation de l’échographie dans les anesthésies medullaires a été longuement publiée dans les vingts dernieres années car il y’a :
-Intérêt du repérage échographique pour la réalisation d’anesthésies péridurales en obstétrique et autres types de chirurgie.
-L’écho-repérage améliore le taux de succès et réduit le nombre de tentatives.
-Utile chez l’obèse dont la palpation des repères osseux est imprécise ou impossible, chez les
patients présentant des pathologies rachidiennes comme les scolioses etc…

Thrombopénies et COVID – 19

Une spécificité du COVID – 19 , c’est l’association des thrombopénies avec les formes severes du COVID – 19 et une augmentation du taux de mortalité , il ne afu jamais oublier de demander une NFS afin d’éliminer une thrombopénie sévère +++++
Thrombopénies et COVID-19
Associées à une forme sévère de COVID 19 Et augmentation de la mortalité
Thrombocytopenie is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID19) infections : A meta-analysis.
Eliminer une thrombopénie sévère +++
Présence du virus SARS-COV2 dans le LCR
On a beaucoup parlé de complications neurologique liées au COVID-19 , bien qu’il n’y est pas scientifiquement de preuve sur la présence du virus SARS-COV 2 dans le liquide céphalo-rachidien, il faut éviter de laisser couler librement le liquide céphalo-rachidien.

ANESTHESIES MEDULLAIRES ET HYPOTENSION ARTERIELLES

Safety and efficacy of different anesthetic regimes for parturients with COVID-19 undergoing cesarean delivery : a case series of 17 patients
Sécurité et efficacité de différents modes d’anesthésie pour des parturientes infectées par la COVID-19 accouchant par césariennes : une série de 17 cas.
Il y’a eu des publications sur les hypotensions artérielles qui ont été décrites chez les femmes enceintes COVID positive , des séries pas en très grand nombre , malgré qu’il n’y a pas de preuve scientifique sur le fait que le COVID entrainerait une hypotension importantes au cours des rachianesthésies , il faut tout le temps prévenir l’hypotension en donnant des substances vasopressives

Prévention de l’hypotension +++

Il est clair que le bloc du ganglion sphenopalatin est à éviter plus le risque d’ aérosolisation .
Le blood patch est également recommandé de les éviter au maximum sauf dans des cas sévère vu le risque
de contamination du LCR .
Risque d’aérosolisation +++ A éviter
Considérer d’autres moyens thérapeutiques des céphalées post rachianesthésie.

Adjuvants périneuraux

Concernant les adjuvants périneuraux , il faut tout le temps mettre en balance Le bénéfice des adjuvants périneuraux doit être mis en balance avec les risques d’immunosuppression possible (dexaméthasone), les risques de sédation (bradycardie , hypotension avec la clonidine et surtout l’erreur médicamenteuses et de contamination médicamenteuses .

Cathéters périneuraux
Il faut peser le bénéfice et le risque des cathéters périneuraux qui nécessiteraient plus de personnel , qui sont plus couteux et qui nécessitent plus de contact avec le malade .

La sédation par contre doit être éviter au maximum , si nécessité il faut :
-Diminuer les doses et donc utilisation de faibles doses d’anesthésiques locaux .
Le blood patch et bloc du ganglion sphenopalatin pour les céphalées post brèche dure – mérienne chez le COVID +

Utilisation d’anesthésiques locaux à courte durée d’action sont à éviter vu le risque de conversion
en anesthésie générale .

Equipements
Concernant le matériel d’anesthésie locorégionale , il doit être préparé et recouvert housses en plastiques afin d’éviter le contamination.

Ou réaliser le BLOC ?
Le bloc doit être réalisé exclusivement au bloc opératoire et en salle de travail concernant les péridurales pour le travail
Il faut éviter tout autre endroit vu le risque d’infections croisées .
Il est aussi recommandé que le BLOC doit être pratiqué par le médecin anesthésiste réanimateur le plus expérimenté.

Les BLOCS qui devraient être réalisés :
1- Blocs ayant le moindre effet sur la fonction respiratoire :
-Eviter Bloc Interscalénique +++ du fait du risque de la paralysie du nerf phrénique
-Préférer Bloc axillaire ou le bloc infraclaviculaire+++ par rapport au Bloc supraclaviculaire du fait du
risque de pneumothorax et de paralysie du nerf phrénique .
2- Blocs fasciaux nécessitant le moins de changement de position et de
manipulation sous AG (aérosolisation et extubatio++++) :
-Eviter de pratiquer les ESP Bloc et les Blocs paravetébraux sous anesthésie générale
-Préférer des TAP Bloc , des QLB , des Bloc ilioinguinaux , Bloc des grands droits .

 

 

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