TROISIÈME NÉVRALGIE OCCIPITALE

Introduction :
Le concept de céphalée du troisième nerf occipital a été introduit par Bogduk et al. Sur la base de preuves anatomiques et cliniques circonstancielles, ils ont soutenu que chez certains patients souffrant de céphalées chroniques, la douleur provenait de l’articulation zygapophysiale C2-3, qui est innervée par le troisième nerf occipital. La douleur serait due à une arthropathie post-traumatique et la céphalée constituerait une douleur référée à la tête à partir de la colonne cervicale.

La névralgie occipitale est définie par l’International Headache Society comme une douleur paroxystique en coup de feu ou en coup de poignard dans les dermatomes du nerf occipital supérieur ou inférieur.

Anatomie :

La branche dorsale de C3 est un nerf court qui naît du nerf spinal et passe en arrière à travers l’espace intertransversaire C2-3 où il se divise en une branche latérale et deux branches médiales. La plus profonde des deux branches médiales s’enroule autour de la taille du pilier articulaire de C3 et pénètre dans le muscle multifide. La branche médiane superficielle est connue sous le nom de troisième nerf occipital. Le troisième nerf occipital est également connu sous le nom de nerf occipital inférieur. Il traverse les faces latérales et dorsales de la moitié inférieure de l’articulation zygapophysaire C2-3, puis passe à travers la lame de C3 avant de tourner en arrière et vers le haut pour percer semispinalis capitis et splenius capitis et devenir cutané dans la région sous-occipitale. Les branches articulaires de l’articulation naissent de la partie profonde du nerf lorsqu’il traverse l’articulation.

Sur le plan anatomique, l’articulation C2-3 diffère nettement des autres articulations synoviales cervicales supérieures. Les articulations de l’atlas se situent ventralement par rapport aux nerfs rachidiens émergents, les articulations zygapophysaires C2-3 se situent derrière les foramina intervertébraux dans l’ordre des autres articulations zygapophysaires et sont les articulations synoviales les plus hautes associées à un disque intervertébral au même niveau. Sur le plan fonctionnel, elles représentent une zone de transition entre le niveau C1-C2, qui permet la rotation de la tête, et la colonne cervicale inférieure, qui permet la flexion et l’extension du cou.

Causes de la troisième névralgie occipitale :

Blessure par coup de fouet cervical – cause de maux de tête
Névralgie post-chirurgicale – incisions nucales médianes
Maux de tête chroniques.

Signes et symptômes :

La céphalée est la plainte prédominante et la sensibilité au niveau de l’articulation zygapophysaire C2-3 du côté de la douleur est caractéristique de l’affection. La sensibilité est le signe le plus évident.

Méthodes de diagnostic :

Selon la Classification internationale des céphalées (ICHDII), les névralgies occipitales appartiennent à la même famille que les névralgies crâniennes, les douleurs faciales centrales et primaires et les autres céphalées. Les critères de diagnostic sont les suivants

1. Douleur lancinante paroxystique, avec ou sans douleur persistante entre les paroxysmes, dans la distribution du grand, du petit et/ou du troisième nerf occipital.
2. Sensibilité au niveau du nerf affecté (environ 3 cm en direction supéro-interne de la pointe de l’apophyse mastoïde).
3. La douleur est soulagée temporairement par un bloc anesthésique local du nerf – diagnostic définitif.

Traitement :

Traitement conservateur :

Le traitement conservateur comprend la correction de la posture et la réduction de la douleur névralgique et musculaire. Le traitement pharmacologique peut inclure des antidépresseurs tricycliques, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, des anticonvulsivants (par exemple, carbamazépine, oxycarbamazépine, gabapentine, prégabaline) et des opioïdes. Les AINS et le paracétamol ont tendance à avoir des effets transitoires. L’utilisation des dérivés de l’ergot de seigle est controversée. L’infliximab a montré certains avantages.

Traitement interventionnel

Anesthésie locale avec ou sans injection de stéroïdes : Sous contrôle fluoroscopique répété, une aiguille spinale de 25 g et 90 mm est insérée par une approche latérale du troisième nerf occipital. Trois points cibles sont sélectionnés pour s’assurer que le parcours variable du nerf à travers l’articulation C2-3 est bloqué de manière adéquate. À chaque point cible, 0,5 ml d’anesthésique local est injecté lentement, à raison de 1,2 ml par minute. Le point final du blocage est l’obtention d’un engourdissement sur l’apport cutané du troisième nerf occipital.

Infiltrations de toxine botulique : Les effets inhibiteurs de la toxine botulique A sur les médiateurs des nerfs sensoriels comme la substance P, le peptide lié au gène de la calcitonine et le glutamate peuvent être impliqués dans le soulagement de la douleur.

Traitement par radiofréquence pulsée : Le traitement par radiofréquence pulsée est connu pour réduire la douleur, principalement par l’induction d’un champ électrique de faible intensité autour des nerfs sensoriels qui entraîne une dépression de la conduction et l’inhibition de l’activation à long terme dans les fibres A delta légèrement myélinisées et les petites fibres C non myélinisées. Le traitement par PRF a montré un contrôle de la douleur à court et moyen terme et les paramètres utilisés étaient les suivants : Tension de sortie de 4060 V ; fréquence de 2 Hz ; impulsions de 20 ms dans un cycle de 1 seconde, 120 secondes/cycle ; gamme d’impédance de 150 500 W ; et température de plateau de 42°C.

Chirurgie : Indiquée chez les patients réfractaires. Elle comprend la neurolyse, la stimulation du nerf occipital et les chirurgies destructrices.

Complications de la prise en charge interventionnelle

Toute technique percutanée peut entraîner une infection ou un saignement, bien qu’il s’agisse généralement de problèmes mineurs. Un cas d’inconscience soudaine due à une injection sous-arachnoïdienne accidentelle chez un patient ayant subi une craniotomie a été rapporté. Il faut s’attendre à des vertiges temporaires, à une douleur au point d’injection, à une alopécie focale et à une paresthésie due à une lésion nerveuse.