Médecin Anesthésiste Réanimateur Algérie Constantine Dr Bouarroudj Noreddine
Le terme « membre fantôme » a été inventé pour la première fois par Silas Weir Mitchell, un chirurgien de la guerre civile, au XIXe siècle[1].
Il désigne un état dans lequel une personne ressent des sensations dans le membre qui a été amputé et qui n’existe pas.
Cette sensation peut être associée ou non à une douleur, parfois en combinaison avec des picotements ou une paresthésie.
Lorsque le patient se plaint de douleurs, on parle de « douleur du membre fantôme ».
Elle est souvent confondue avec la « douleur du moignon », où la douleur est localisée uniquement sur le moignon du membre amputé. Bien que Mitchell ait été le premier à utiliser le terme « membre fantôme » en 1872, la description de la sensation post-amputation a été faite dès le XVIe siècle par un chirurgien militaire français, Ambroise Pare[2], qui a proposé plusieurs théories pour expliquer ce concept. Mais à ce jour, la raison de cette sensation/douleur post-amputation n’est toujours pas claire.
Le concept largement accepté est que l’extrémité coupée des nerfs développe des névromes à la suite de l’amputation, qui présentent une activité accrue et anormale lors d’une stimulation mécanique ou chimique, entraînant une douleur intense[3].
Cette théorie du mécanisme périphérique est devenue controversée, car l’injection d’un agent anesthésique local dans ces névromes ou l’ablation chirurgicale de ces névromes n’a pas permis d’abolir la douleur ou la sensation dans le membre fantôme.
Cela a conduit à l’élaboration de certaines théories de mécanismes centralisés. La neuroplasticité et la sensibilisation des neurones de transmission de la douleur dans la colonne vertébrale se manifesteraient par l’expansion des champs périphériques amputés et l’hyperalgésie mécanique[4] La réorganisation cérébrale[5] avec des changements au niveau sous-cortical est observée chez les patients souffrant du syndrome du membre fantôme et est supposée jouer un rôle important. En outre, le système nerveux sympathique[6] contribue également à la douleur du membre fantôme. Il existe également d’autres théories, mais aucune n’est concluante. La douleur du membre fantôme peut être due à la contribution de plusieurs mécanismes et à des changements à plusieurs niveaux, notamment périphérique, central et psychologique.
Bien que près de 80 à 100 % des patients ressentent la présence d’un membre après l’amputation, 60 à 80 % d’entre eux finissent par souffrir de douleurs dans ce membre absent au début de la période postopératoire, et jusqu’à 70 % d’entre eux souffrent de douleurs jusqu’à 25 ans après l’amputation[7]. Plusieurs années après l’amputation, la sensation du membre fantôme s’estompe ou diminue chez la plupart des patients. Mais environ 30 % des patients finissent par souffrir de télescopage.
Le télescopage[8] désigne la situation dans laquelle, avant que le bras fantôme ne s’estompe, les patients ont la sensation d’un raccourcissement de l’avant-bras qui se termine progressivement par la sensation d’une main provenant du moignon et, plus tard, d’un pouce. Cela s’explique par le fait que la main est représentée dans une zone comparativement plus grande du cortex somatosensoriel[9].
Le facteur de risque le plus important associé à la douleur du membre fantôme est la présence d’une douleur avant l’amputation[10] La durée de la douleur avant l’amputation influe sur la durée de la douleur du membre fantôme. La douleur du membre fantôme est plus fréquente en cas d’amputation traumatique qu’en cas d’amputation chirurgicale[9]. L’amputation à un stade précoce de l’enfance est associée à une incidence moindre de la douleur du membre fantôme et augmente avec l’âge[7]. Parmi les autres facteurs de risque figurent l’amputation du membre supérieur, la prédisposition génétique, la douleur résiduelle dans le membre restant et le sexe féminin. Un large éventail de traitements pharmacologiques, non pharmacologiques et chirurgicaux est proposé et suivi pour la douleur du membre fantôme. Mais aucun d’entre eux ne s’est avéré efficace et satisfaisant. Les antidépresseurs tricycliques et les bloqueurs de canaux sodiques, couramment utilisés dans le traitement d’autres douleurs neurogènes, sont souvent utilisés dans le traitement de la douleur du membre fantôme[11]. Les autres agents pharmacologiques utilisés comprennent les antagonistes NMDA, les agonistes GABA, la calcitonine, les bêta-bloquants et les opioïdes. Les analgésiques préventifs et l’utilisation de l’anesthésie régionale en période périopératoire contribueraient dans une certaine mesure à la prévention de la douleur du membre fantôme. Plusieurs procédures chirurgicales, notamment la neurectomie, la reprise d’amputation, la rhizotomie et la sympathectomie, ont été pratiquées pour tenter de traiter la douleur du membre fantôme. Mais aucune d’entre elles ne s’est avérée bénéfique. La stimulation de la moelle épinière s’est avérée efficace dans un rapport de cas réalisé sur un groupe de patients n’ayant pas répondu à la prise en charge médicale[12]. Des rapports de cas de stimulation cérébrale profonde des noyaux thalamiques et de la matière grise périventriculaire entraînant une amélioration de la douleur du membre fantôme ont également été publiés.
Les traitements non pharmacologiques et psychologiques jouent un rôle majeur dans le traitement de la douleur du membre fantôme par rapport à la prise en charge médicale et chirurgicale. Ils comprennent la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), la physiothérapie, la thérapie électroconvulsive, l’acupuncture, le biofeedback, la formation à la prothèse, la thérapie de discrimination sensorielle. Parmi toutes ces thérapies, la thérapie miroir s’est avérée très efficace. Elle repose sur le principe de la superposition du membre intact en tant qu’image miroir sur le membre manquant. Le mouvement du membre intact dans le miroir crée une illusion visuelle de mouvement indolore dans le membre absent, trompant le cerveau qui perçoit le membre absent comme étant présent et rompant la voie sensorielle de la douleur.
En conclusion, la physiopathologie et les modalités de traitement de la sensation et de la douleur du membre fantôme restent encore floues et inefficaces. En outre, les mesures préventives font défaut. Par conséquent, tous les patients qui doivent subir une amputation devraient être bien informés sur ce phénomène et préparés à le gérer mentalement.