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ACTUALITES ET CONTROVERSES AUTOUR DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETIQUE EN PERI-OPERATOIRE

Le diabète est une maladie dont la prévalence ne cesse d’augmenter.En 2011 366 millions de diabétiques dans le monde.Ce chiffre augmenterait jusqu’à 522 millions en 2030.En Algérie on compte entre quatre à cinq millions de diabétiques. Il s’agit d’une des cinq premières maladies à l’origine d’une mortalité précoce.Si la prévalence de la maladie ne fait qu’augmenter le nombre de patients diabétiques candidats à un acte anesthésique augmentera indéniablement.Aussi le coût de la prise en charge de ces patients augmentera parallèlement.

Un très intéressant article du BJA Volume 113 Issue 6 Décembre 2014 s’est étalé sur les nouvelles controverses de la prise en charge péri-opératoire du diabétique.

Utilité de l’hémoglobine glyquée en préopératoire (fraction HbA1c) :

Il est bien établi que les patients diabétiques candidats à un type de chirurgie majeure, cardiaque et non cardiaque, courent un risque accru de mortalité et morbidité.La relation entre le contrôle glycémique et morbidité a été établie dans différents types de chirurgie:orthopédie,chirurgie colorectale, chirurgie de la moelle,chirurgie vasculaire et cardiaque.Ces études comprenaient les sujets diabétiques et non diabétiques.Il est à noter que parmi les patients diabétiques de nombreux patients avaient des valeurs d’HbA1c élevée (6%).

Ainsi, il existe des preuves qui montrent qu’un bon contrôle glycémique préopératoire déterminé par des concentrations normales de HbA1c est associé à un faible taux de complications médicales et chirurgicales post-opératoires diminuant ainsi la mortalité avec une réduction du séjour à l’hôpital.

L’importance de l’hémoglobine glyquée est de plus en plus soulignée.P. Aldam Division of Anaesthesia, Addenbrookes Hospital, Cambridge CB2 0QQ, UK suggère que les valeurs d’HbA1c préopératoires doivent être déterminées chez tous les patients subissant une intervention chirurgicale majeure, et également chez toute chirurgie programmée.Cette stratégie péri-opératoire servira à évaluer le degrés de déséquilibre diabétique et influencera le moment de la chirurgie .

Les valeurs de l’hémoglobine glyquée à 8.6% étaient associées à une multiplication par quatre de la mortalité. Il faut dans ces cas retarder la chirurgie majeure jusqu’à ce que le contrôle glycémique sera amélioré. Cela aura pour but de diminuer la mortalité et la morbidité.

Utilisation péri-opératoire de la Metformine.

La Metformine est un médicament clé dans le traitement du diabète de type 2. Le risque d’acidose lactique chez les patients prenant la Metformine est très faible, mais il est plus probable chez ceux atteints d’insuffisance rénale.La plus part des sociétés savantes ** ainsi que laboratoire qui produit le medicament recommandent à tous l’arrêt de la metformine 48 H avant la chirurgie.

Pour les patients subissant une chirurgie avec une période de courte de jeun préopératoire la NHS * (National Institute for Health and Clinical Excellence) recommande la poursuite de la Metformine

jusqu’au jour de l’intervention avec la suppression de la dose de midi si le médicament est pris trois fois par jour et à condition certains critères sont remplis (pas produit de contraste est utilisé,urée et créatinine normales).

Les recommandations de la NHS sont en contradiction avec la pratique établie, mais sont soutenus par les orientations récentes du Collège royal des radiologistes.Le Collège royal des radiologistes recommande qu’il n’y a pas d’arguments pour arrêter la Metformine après injection de produit de contraste chez les patients dont la créatinine sérique est normale.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale ils suggèrent de l’arrêter pendant 48 h

Les lignes directrices du NHS admettent qu’il existe des preuves limitées

appuyant les recommandations péri opératoires sur la Metformine.Cependant, dans une étude rétrospective de 1284 cardiaques diabétiques admis en chirurgie, il a été constaté que ceux qui ont continué la Metformine, souvent par inadvertance, ont eu de meilleurs résultats en comparaison avec les patients qui n’ont pas prit la Metformine.

À l’heure actuelle continuer la metformine périopératoire est conseillée conclue P. Aldam Division of Anaesthesia, Addenbrookes Hospital chez tous les patients ayant une fonction rénale normale.Cela renforcera l’activité résiduelle de la sécrétion d’insuline de type 2 des patients diabétiques.

Dr Bouarroudj N

 

**National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes
Clinical Guideline 87. Available from http://www.nice.org.uk/
cg87 (accessed 22 April 2014)

*National Health Service Diabetes, United Kingdom. Management
of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards, 2011. Available from https://www.
diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Reports%20and%20
statistics/Management%20of%20adults%20with%20diabetes%
20undergoing%20surgery%20and%20elective%20procedures%
20-%20improving%20standards.pdf (accessed 22 April 2014)

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