Prévention péri-opératoire de la transmission de COVID-19

Prévention péri-opératoire de la transmission de COVID-19.

Par le Dr Bouarroudj Noreddine Anesthésiologiste-Réanimateur.

Le médecin anesthésiste réanimateur joue un rôle primordial dans la prévention péri-opératoire de la transmission virale ainsi que dans la gestion du bloc opératoire en période de crise COVID-19. Il faut dire aussi que toutes les spécialités médicales sont impliquées et que la communauté scientifique  autour du monde a fait preuve d’une mobilisation extraordinaire , en cette période de crise , afin de lutter contre la pandémie. Preuve en est le foisonnement d’articles dans les différentes revues médicales ainsi que les recommandations des sociétés savantes.

En ce qui concerne la prévention péri-opératoire de la transmission de COVID-19 en période de crise l’Anesthesia Patient Safety Foundation a publié des recommandations basées sur les Évidences (Evidence Based Medicine) en rapport avec l‘optimisation du contrôle de l’infection ainsi que la gestion du bloc opératoire.

Contrôle de l’infection péri-opératoire basée sur les faits.

Depuis sa description princeps en décembre 2019 à Wuhan en Chine le virus SARS-COV-2 ne cesse de se propager dans le monde.Comme le virus infecte le nez le poumon et la gorge la transmission se fait directement entre les individus par aérosolisation de gouttelettes et postillons lors des éternuements, toux, discussions et bâillement. Il est admis que la transmission nécessite un contact étroit d’environ un mètre ou même plus avec la personne infectée.Indirectement la transmission se fait par le contact des mains non lavées avec le visage.Au total la contagion se fait par aerosolisation ainsi que par le contact avec des surfaces contaminées.A titre d’exemple la viabilité du virus sur du cuivre est de quatre heures à peine. Sur du carton vingt-quatre heures. Sur l’acier inoxydable et le plastique qu’on retrouve communément au bloc opératoire le virus a une viabilité d’au moins trois jours! Les modes de transmissions suscités ainsi que la viabilité du virus sur différentes surfaces expliquent les recommandations suivantes dont le but est d’éviter la contamination:

1.Hygiène des mains:

Lavage fréquent des mains  avec du savon et de l’eau (pendant au moins 20 secondes) ou en utilisant un désinfectant pour les mains à base d’alcool (avec au moins 60% d’alcool) lorsque les mains ne sont pas visiblement sales et souillées.En outre il est recommandé de:

• Placer la solution hydroalcoolique du coté de l »abord veineux et de la potence.
• Doubler les gants à l’induction.

2.Protection personnelle (Equipement de protection individuelle):

Ne pas oublier que la protection personnelle du praticien est la priorité.

• Porter un masque facial  N95 FFP2 FFP3 testé, un protecteur facial , une casaque et des gants.
• Il faut examiner le matériel et prendre les précautions d’isolement appropriées. Planifiez à l’avance car il faut du temps pour appliquer toutes les précautions de sécurité. Avant l’intubation, passez en revue et entrainez-vous à mettre et enlever  la protection respiratoire, les gants, le masque facial et les vêtements appropriés. Portez une attention particulière afin d’ éviter l’auto-contamination.
• Après avoir retiré l’équipement de protection, éviter de toucher les cheveux ou le visage avant de se laver les mains.
• Respecter l’hygiène des mains avant et après toutes les procédures.

2.Protection du malade:

• Organisation de l’asepsie et de l’organisation au bloc opératoire: Il est recommandé améliorer l’organisation et augmenter la fréquence et la qualité des nettoyage. Cette approche réduira considérablement la contamination globale de la zone de travail.Il faut placer une corbeille en fil ou un panier métallique doublée d’un sac en plastique à fermeture éclairà droite du praticien. Placer tous les instruments contaminés dans le sac (c’est-à-dire les lames de laryngoscope et poignées pinces de Magill canules et sondes etc…) et fermer.Désigner et entretenir des zones propres et septiques.Après l’induction de l’anesthésie, essuyez fréquement tout l’équipement et les surfaces avec lingettes désinfectantes contenant  de l’alcool.Qualité: Pour un nettoyage de routine et terminal amélioré, en utilisant une approche descendante, pulvérisez toutes les surfaces de travail de l’anesthésie et l’espace de travail des infirmiers .

• Décontamination des malades:   L‘utilisation de la Povidone iodée pour la décontamination nasale des malades contre les virus a fait ses preuves. La povidone-iode (PVP-I) a une  activité antivirale meilleure que les autres antiseptiques et s’est déjà révélée être un virucide efficace in vitro contre le syndrome respiratoire aigu sévère et les coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (SARS-CoV et MERS-CoV ).Cette décontamination peut etre utilisée aussi bien pour les malades que pour le personnel soignant. En absence de solutions spéciales pour la muqueuse oro-pharyngée (Videne® Antiseptic Solution) une solution de Povidone iodée à10% peut être diluée au 1:20 afin d’obtenir une solution de 0.5%.
  Pour tous les patients et professionnels de santé:  la solution de PVP-I à 0,5% est administrée à une dose de 0,3 ml dans chaque narine, de préférence à l’aide d’un atomiseur (2 pulvérisations pour un appareil moyen) ou le cas échéant à l’aide d’une seringue. La narine controlatérale est occluse et le receveur, s’il est conscient, inhale lentement pendant l’atomisation / l’instillation. Cela donnera une dose totale de 0,33 mg d’iode.Ensuite : 9 ml de la solution à 0,5% sont  introduits dans la cavité buccale et utilisés comme bain de bouche. On veille à ce que la solution soit répartie dans la cavité buccale pendant 30 secondes, puis doucement gargarisée ou maintenue à l’arrière de la gorge pendant 30 secondes supplémentaires avant de cracher. Il est supposé qu’au plus 2 ml de la solution seront retenus et absorbés, donnant une dose totale maximale prévue de 1,1 mg d’iode. Si un atomiseur à pompe nasale est utilisé, le volume peut être réduit à 0,6 ml (4 pulvérisations), ce qui donne 0,33 mg d’iode.
  Pour les patients inconscients: Un tampon éponge pour soins buccaux ou similaire est imbibé de 2 ml de PVP-I 0,5%, à appliquer sur toutes les surfaces de la muqueuse buccale. La majeure partie de cette solution sera conservée dans la bouche / l’oropharynx (une petite quantité restant dans l’éponge), donnant une dose totale maximale de 1,1 mg d’iode.A noter que les effets secondaires de l’utilisation de l’iode seraient minimes.
  
• Soins des abords vasculaires: Il faut assurer une asepsie rigoureuse de tous les abords vasculaires.Les désinfections sont systématiques avant les injections.Utiliser des systèmes clos.Une meilleure désinfection  réduit la transmission au patient et réduction des infections.
  
• Surveillance des agents de transmission ESKAPE:ESKAPE est un acronyme englobant les noms de six agents pathogènes bactériens couramment associés à la résistance aux antibiotiques  :    Enterococcus ,Staphylococcus aureus ,Klebsiella ,Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa et Enterobacter.  La surveillance des agents ESKAPE peut etre élargie au COVID-19 et  marqueur de la qualité des soins et du respect des bonnes pratiques.

Gestion  du bloc opératoire en période de pandémie COVID-19

Le roulement du personnel devrait être relativement long afin d’économiser les moyens de protection (masques faciaux bavettes casaques etc…)

Il est recommandé d’effectuer la première phase de réveil au bloc afin de diminuer le risque de contamination en salle de surveillance post interventionnelle.

Il faut faire une stérilisation multimodale du bloc opératoire: désinfectants et ultraviolets (UV-C)  pendant une à deux heures.Il est important d’utiliser les deux techniques désinfectants et ultraviolet car  les UV-C seuls peuvent être limités par l’ombrage (zones du bloc que la lumière UV-C n’atteint pas) . De même, la désinfection des surfaces
doivent également être complétées par des UV-C ou l’équivalent technologie en raison de facteurs humains entraînant une défaillance du nettoyage.

• Références

• The New England Journal of Medicine: Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia 
•  Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, Orser BJ, Orser BA (2006) Intubation of SARS patients: infection and perspectives of healthcare workers. Can J Anaesth, 53(2):122-9
• Novel Coronavirus (2019-nCoV)
• World Helath Organization – Coronavirus
• Departement of Anesthesiology and Pain Medicine http://www.anesthesia.utoronto.ca
• Centers of Diseases Control and Prevention https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control.html
• Franklin Dexter , Michelle C. Parra ,Jeremiah R. Brown,Randy W. Loftus:Perioperative COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management Anesthesia & Analgesia Journal Publish Ahead of Print  March 24 2020
• Cantwell Clark , Andreas Taenzer, Kristin Charette,Michaela Whitty:Decreasing contamination of the anesthesia environment. Am J Infect Control 2014; 42:1223-5
• Hadder B, Patel HM, Loftus RW. Dynamics of intraoperative Klebsiella, Acinetobacter,Pseudomonas, and Enterobacter transmission. Am J Infect Control 2018; 46:526-532
• Shiraishi T, Nakagawa Y. Evaluation of the bactericidal activity of povidone-iodine and commercially available gargle preparations. Dermatology (Basel, Switzerland) 2002; 204 Suppl: 37–41.
• Kawana A, Kudo K. [A trial of povidone-iodine (PVP-I) nasal inhalation and gargling to remove potentially pathogenic bacteria colonized in the pharynx]. Kansenshogaku zasshi The Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases 1999; 73: 429–36.
• The use of Povidone Iodine nasal spray and mouthwash during the current COVID19 pandemic may protect healthcare workers and reduce cross infection J Kirk-Bayley ,S Challacombe,VS Sunkaraneni  2020
• Rapid and Effective Virucidal Activity of Povidone-Iodine Products Against Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) and Modified Vaccinia Virus Ankara (MVA).Eggers M, Eickmann M, Zorn J.